diff --git a/ISSUE_TEMPLATE/rejected-domains-report.md b/ISSUE_TEMPLATE/rejected-domains-report.md
new file mode 100644
index 0000000..cd11e81
--- /dev/null
+++ b/ISSUE_TEMPLATE/rejected-domains-report.md
@@ -0,0 +1,16 @@
+---
+name: rejected-domain-report
+about: 反馈被屏蔽的域名。请务必按照格式填写。
+title: "[RejectedDomain]"
+labels: bug
+assignees: ''
+
+---
+
+<!-- 请务必按照下面的格式填写，每行一个域名或链接，以 http 或 https 开头，例如：
+
+http://example.com
+https://example.com
+
+本项目会通过自动化处理的方式对提交的域名进行测试。如果格式不对，会导致无法通过测试，添加失败。
+-->